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Schadensmeldung

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Vorname
Straße
PLZ, Ort
Telefon*
Fax
eMail*
gesetzliche Sozialversicherung

Daten der Versicherung
Polizzen-Nummer
Versicherung

Angaben zu Art, Zeitpunkt und Hergang

Ort des Vorfalles
Datum des Vorfalles (TT.MM.JJJJ)	..
Zeit des Vorfalles (HH:MM)	:
Schilderung

Wurde der Vorfall behördlich aufgenommen
Aufgenommen	JA / NEIN
Wenn JA, welche BH

Gibt es für den Vorfall Zeugen
Zeugen (wenn zutreffend)

Wohin soll die Entschädigung überwiesen werden
Entschädigungshöhe ca.:	Euro
Kontoinhaber
IBAN
BIC
Geldinstitut

Sonstige Angaben
Weiteres

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Schadensmeldung

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Ausstellungsdatum
Ausstellungsbehörde
Führerschein-Nr
Führerschein-Gruppe(n)

Angaben zum eigenen Fahrzeug
Kennzeichen
Marke/Type
Fahrgestell-Nr.:

Schäden am eigenen Fahrzeug
Beschreibung

Wo wird das Fahrzeug repariert
Beschreibung

Wer hat Schuld und warum
Schuldfrage
Erläuterung

Angaben zum gegnerischen Lenker
Titel, Nachname
Vorname
Straße
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Telefon
Mobiltelefon

Führerscheindaten des gegnerischen Lenkers
Ausstellungsdatum
Ausstellungsbehörde
Führerschein-Nr
Führerschein-Gruppe(n)

Angaben zum Fahrzeug des Gegners
Kennzeichen
Marke/Type
Fahrgestell-Nr.:

Daten der Versicherung des Gegners
Polizzen-Nummer
Versicherung

Schäden am Fahrzeug des Gegners
Beschreibung

Angaben zu weiteren Beteiligten/Geschädigten
Weitere Geschädigte (wenn zutreffend)
Weitere Verletzte (wenn zutreffend)